Nieuw-Zeeland: 18 maanden na haar keizersnede werd een apparaat ter grootte van een bord gevonden in de maag van een vrouw

CNN
—

Volgens een rapport van de Nieuw-Zeelandse Health and Disability Commissioner werd een chirurgisch instrument ter grootte van een bord gevonden in de maag van een vrouw, 18 maanden nadat haar baby via een keizersnede was geboren.

De Alexis Retractor, of AWR, die een diameter van 17 cm (6 inch) kan hebben, werd in het lichaam van de moeder achtergelaten nadat haar baby in 2020 in het Auckland City Hospital was geboren.

Het AWR-apparaat is een intrekbaar cilindrisch apparaat met een transparante laag dat wordt gebruikt om de wondranden terug te trekken tijdens een operatie.

De vrouw leed maandenlang aan chronische pijn en onderging verschillende tests om erachter te komen wat er aan de hand was, waaronder röntgenfoto’s waarop geen spoor van het apparaat te zien was. De pijn werd zo hevig dat ze de afdeling spoedeisende hulp van het ziekenhuis bezocht en het apparaat werd ontdekt via een CT-scan van de buik en onmiddellijk verwijderd in 2021.

De Nieuw-Zeelandse commissaris voor Gezondheid en Gehandicapten, Morag McDowell, oordeelde dat Te Watu Ora Auckland – de Auckland District Health Board – in strijd was met de Patiëntenrechtenwet, in een rapport dat maandag werd vrijgegeven.

De gezondheidsraad beweerde aanvankelijk dat de verpleegster, die in de twintig was en die tijdens de keizersnede voor de vrouw zorgde, er niet in was geslaagd redelijke vaardigheden en zorg jegens de patiënt aan de dag te leggen.

“Zoals uiteengezet in mijn rapport viel de zorg in dit geval ruim onder het passende niveau en resulteerde dit in een langdurige periode van nood voor de vrouw”, aldus McDowell. “Er hadden systemen moeten zijn om dit te voorkomen.”

Het rapport legde uit dat de vrouw een geplande keizersnede onderging vanwege zorgen over placenta previa, een probleem tijdens de zwangerschap wanneer de placenta de opening van de baarmoeder geheel of gedeeltelijk bedekt.

Tijdens de operatie in 2020 bleek uit het rapport van de commissie dat de telling van alle chirurgische instrumenten die bij de operatie werden gebruikt, geen AWR omvatte. Een verpleegkundige vertelde de commissie dat dit waarschijnlijk “te wijten was aan het feit dat de Alexis-retractor niet volledig in de wond gaat, omdat de helft van de retractor buiten de patiënt zou moeten blijven en dus geen risico zou lopen op retentie.”

McDowell adviseerde de Auckland District Health Board om de vrouw een schriftelijke verontschuldiging aan te bieden en haar beleid te herzien door AWR’s op te nemen als onderdeel van de chirurgische telling.

De zaak is ook doorverwezen naar de Action Manager, die zal bepalen of er verdere actie moet worden ondernomen.

Dr. Mike Shepherd, operationeel directeur van de Te Whatu Ora Health Nieuw-Zeelandse groep bij Te Toka Tumai Auckland, verontschuldigde zich voor de fout in een verklaring.

“Namens onze Women’s Health Service in Te Toka Tomai Auckland en Te Watu Ora wil ik zeggen hoezeer het ons spijt voor wat er met de patiënt is gebeurd, en erkennen welke impact dit zal hebben op haar en haar familie. [family group]”.

“We willen het publiek verzekeren dat dergelijke incidenten uiterst zeldzaam zijn, en we blijven vertrouwen hebben in de kwaliteit van onze chirurgische en kraamzorg.”